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2024-02-08 17:37:35

醫療事故|廣華醫院病人呼吸機喉管鬆脫危殆 醫護未聞警報監察系統失去聯絡

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廣華醫院今日交代一宗周一發生的醫療事故。(蘇文傑攝)

廣華醫院今日交代一宗周一發生的醫療事故。(蘇文傑攝)

廣華醫院發生一宗涉及呼吸機喉管鬆脫的醫療事故。一名有嚴重肺結核的51歲男病人周一(5日)在隔離病房留醫期間,接駁呼吸機的喉管突然鬆脫,醫護人員發現後隨即駁回喉管和為病人急救。病人之後回復心跳,轉送往急症室治療,目前情況危殆。院方高度關注今次事件,已成立根源分析委員會調查事件,並已要求呼吸機供和遙距監察系統供應商協助分析數據,惟未有正面回應病人的病情有否因事件再度惡化。

張復熾(右)及李家輝(左)交代廣華醫院一宗醫療事故。(蘇文傑攝) 鄧錦成(左)及李家輝(右)交代廣華醫院一宗醫療事故。(蘇文傑攝) 鄧錦成指,院方初步懷疑醫療事故與病人自身郁動有關。(蘇文傑攝) 李家輝指,病人送急症室搶救後情況危殆。(蘇文傑攝) 張復熾(中)認為,今次醫療事故要定性為一宗醫療風險警示事件。(蘇文傑攝)

初步懷疑病人郁動致喉管鬆脫

廣華醫院今日(8日)交代這宗醫療事故,指病人事發當日由深切治療部轉送隔離病房,當時已被帶上肢體固定帶,以免因身體郁動導致喉管脫落。不過,該院行政總監鄧錦成表示,現時初步懷疑喉管脫落與病人自身郁動有關,因一般人較難進入隔離病房,門外閉路電視亦顯示事發一段時間沒有異常,同一時間病房內7名護士均報告當時未曾進入涉事病格。

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鄧錦成續說,呼吸機和維生指數儀器在喉管鬆脫後,雖然有正常發出警告聲響,惟因隔離病房有雙重門,在外醫護人員無法聽到聲響,加上儀器和護士站的遙距中央監察系統失去聯絡,導致最終仍不幸發生事故。他強調,呼吸機和遙距監察系統並非新事物,護士都對兩項儀器相當熟悉,院方事後檢查其餘中央監察系統也未見異常,確實失去聯絡的原因有待調查。至於病人的病情有否因事故再度惡化,鄧錦成未有正面回應,僅形容「當然係一件唔好事件」,多番被追問下亦未有交代病人是否清醒等最新情況,只表示他正在深切治療部留醫,「希望可以盡早回復過嚟。」

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已要求加強監察隔離病房病重患者

廣華醫院內科及老人科部門主管李家輝表示,病人去年12月因氣促入院,其後出現敗血症休克、肺功能衰竭,入住深切治療部時需要依賴呼吸機維持呼吸,留醫一個多月後周一下午2時半轉往內科負壓隔離病房。病人轉房期間清醒,抵達隔離病房後醫護人員重新為他接駁呼吸機及維生指數監察儀器。醫護人員在下午3時45分至55分期間,曾進入病格進行呼吸機紀錄和檢驗病人維生指數,當時病人並無異樣,惟下午4時40分再次進入病格準備進行醫療程序時,揭發事件。

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事後院方已立即檢視事件,包括即時了解病房實際運作情況、呼吸機運行的數據等,並馬上要求醫護人員加強監察住有病情嚴重病人的隔離病房,以及多留意維生指數和護士站的中央監察儀器是否穩妥連接。被問院方為何事隔3日才披露事件,鄧錦成稱事發後病人安全是最重要,亦要先向家人交代,以及要求供應商初步分析根源和儀器的基本數據,因此需要多一點時間詳細理解事發過程才可交代,又希望委員會能盡早得出調查結果,以作出進一步改進。

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涉事隔離病房與護士站的遙距中央監察系統,事發時失去聯絡。(資料圖片/陳奕釗攝) 院方指隔離病房有雙重門,導致門外醫護人員未能聽到儀器發出警報聲。(資料圖片/陳奕釗攝) 廣華醫院隔離病房。(資料圖片) 廣華醫院隔離病房。(資料圖片) 廣華醫院。(資料圖片)
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