保險投訴年增逾三成 447宗審結個案僅11宗得直兩類產品最多糾紛

保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會公布，2025年共接獲857宗投訴個案，較上一年度上升約32.7%。在已審結的447宗與索償相關的投訴個案中，有113宗個案在投訴局秘書處的調停下雙方達和解；有194宗個案表面證據不成立；84宗個案的索償人撤銷投訴。餘下由投訴委員會審理的56宗個案當中，僅11宗裁定投訴人得直而可獲賠償，而支持保險公司賠償決定的個案則有45宗。其中住院/醫療保險及旅遊保險是2025年最常引發索償糾紛的兩類保單。

以金額計，共有124位投訴人收到保險公司發放約1,360萬元的總賠償額，其中雙方和解的金額為1,250萬元，而投訴委員會裁定得直個案的賠償額則為110萬元，單一個案的最高賠償額約為82萬元。

長期病者滑倒後離世裁決按情況有別

參考該案例，受保人在雨天滑倒，導致頭部嚴重受傷並離世，鑑於其死亡證明書指出死因包括創傷性顱內出血、近期中風、柏金遜症、糖尿病等多種情況，保險公司因而以並非單純因意外事故直接造成的身體損為理由，拒絕受保人家屬提出的意外身故索償申請。經審理後，投訴委員認為受保人於滑倒事故發生後12小時內離世，兩者之間存在明顯的因果關係，因此裁定受保人家屬得直。

而在另一宗滑倒，保險公司同樣以並非單純因意外事故為理由拒絕索償申請的個案當中，受保人死亡證明書指其死因為腦血管意外，而死因醫學證明書則指出腦血管意外為直接導致死亡，發病與死亡之間約相距1個月。經審理後，投訴委員認為受保人在跌倒前已出現左側乏力及言語不清的症狀。現有證據並未顯示跌倒直接導致腦血管意外；相反，更可能是腦血管意外引發了是次跌倒及其後的死亡。因此認為受保人的死亡並非單純由意外事故造成的損傷，且與其他因素無關，裁定保險公司決定屬公平且適當。

住院醫療保重要爭議點為「醫療需要」

而在其餘住院/醫療保險糾紛個案當中，主要圍繞「醫療需要」作爭議點，如一宗卵巢癌處方藥物個案當中，保險公司拒絕為一隻名為「樂伐替尼」藥物作出賠付，認為其屬於非註冊標籤用途及實驗性質保單中的「醫療需要」的定義，惟投訴委員認為專家基於紓緩醫療目的而採用此方案，同時治療透過降低腫瘤標記指數與緩解症狀，提供了可量化的臨床效益，因為裁定個案符合「醫療需要」定義，保險公司需就樂伐替尼之相關費用作出賠償，金額共7.2萬元。

而另一宗因右臂及頸部疼痛而住院接受頸椎磁力共振掃描、臨床化驗及物理治療的個案當中，雖然主診醫生認為住院治療對於緩解疼痛是必要的，惟投訴委員審閱醫院的病程記錄後得悉，受保人入院時疼痛程度明顯但仍屬可控，維生指數均處於正常範圍，同時分流評估亦將其狀況歸類為「穩定」。因此認為其「住院保險」的索償缺乏充分證據證明必要性，同時考慮到磁力共振掃描與物理治療均可在門診中安全有效地進行，因此裁定個案中不符合保單中「醫療需要」的定義。

整體拒賠率約9% 稱非謠傳的「經常不賠」

投訴局轄下的保險索償投訴委員會主席徐福燊提醒，購買保險等同簽訂合約，投保時必須如實披露重要事實，如病史、症狀等，否則有可能導致整張保單無效。同時投保時，切記仔細閱讀保單條款要，理解保障範圍及除外條款。他又指，大部分投訴在初步審查已因「表面證據不成立」而被篩走，而保險公司整體拒賠率約9%，即91%的索償獲賠，並非外界謠傳的「經常不賠」。

針對投訴個案較上一年度上升約32.7%，投訴委員會委員、保險業聯會壽險總會代表李紫蘭認為，相關趨勢主要與委員會工作受大眾的認可、知名度上升有關，大眾期望透過機制獲得公平公正的裁決。對於住院/醫療保險及旅遊保險最常引發索償糾紛，李紫蘭則認為主要因為相關類別保險的投保情況更為常見，同時發生事故的機率亦較高，在較大的基數影響下，出現索償糾紛的機會自然偏高。