住院醫療旅遊保糾紛最多保險索償投訴去年增三成

保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會公布，去年共接獲857宗投訴，按年大升約32.7%。在已審結的447宗與索償相關的投訴個案中，有56宗個案須投訴委員會審理，當中僅11宗裁定投訴人得直而可獲賠償，而支持保險公司賠償決定的個案則有45宗。其中住院/醫療保險及旅遊保險是去年最常引發索償糾紛的兩類保單。

去年已審結的447宗保險投訴個案中，有113宗個案在投訴局秘書處的調停下雙方達和解；有194宗個案表面證據不成立；84宗個案的索償人撤銷投訴。

以金額計，共124位投訴人收到保險公司發放約1,360萬元的總賠償額，其中雙方和解的金額為1,250萬元，而投訴委員會裁定得直個案的賠償額則為110萬元，單一個案的最高賠償額約為82萬元。

滑倒後離世裁決按情況有別

投訴個案中，有兩宗滑倒後死亡而未能索賠意外身故保險，惟最終判決各異。其中一個是受保人死亡證明書指出死因包括近期中風、柏金遜症、糖尿病等多種情況，保險公司因而以並非單純因意外事故理由拒絕受保意外身故索償。經審理後，投訴委員認為受保人於滑倒事故發生後12小時內離世，兩者存在因果關係而裁定得直。

另一宗滑倒，保險公司同樣以並非單純因意外事故為理由拒絕索償申請，惟受保人發病與死亡相距1個月，且在跌倒前已出現症狀，裁定保險公司決定適當。

拒賠率9% 「非謠傳經常不賠」

其餘住院/醫療保險糾紛個案中，主要圍繞「醫療需要」作爭議點。保險索償投訴委員會主席徐福燊提醒，投保時必須如實披露重要事實，如病史、症狀等，否則有可能導致整張保單無效。他又指，保險公司整體拒賠率約9%，即91%索償獲賠，並非外界謠傳「經常不賠」。針對投訴個案升約32.7%，該會認為因委員會受認可、知名度上升，大眾期望透過機制獲公平裁決。