查宏福苑大火須具費曼精神

矽谷傳奇投資人、Benchmark合夥人Bill Gurley，三年前在All-In Summit談「監管俘獲」，今年再度登場，題目卻不是AI或創投，而是《Searching for Feynman》（尋找費曼）。他用約38分鐘時間，嚴肅檢視人類面對重大災難時，本應啟動的「根本原因調查」應如何運作，對防範重大災難有啟示作用。

Gurley先回顧五宗世紀災難：佛羅里達Surfside公寓倒塌、波音737 MAX空難、卡特里娜颶風、福島核災、挑戰者號太空梭爆炸。這些事件有共同特質——大多可避免、事前早有預兆，卻因過度相信「專家」與制度內的自我保護而釀成悲劇。

Surfside公寓因泳池甲板長期受鹽霧腐蝕、維修不足而倒塌，98人喪生；《邁阿密先驅報》破產後仍派出37人團隊調查，終獲普立茲獎，州政府隨即修改法規。波音737 MAX為省成本加裝秘密軟體MCAS，兩次墜機奪去346命，參眾兩院、印尼調查機構、記者、吹哨人、家屬多方夾擊，才逼出真相。卡特里娜不是純天災，而是堤壩設計施工缺陷；福島內部文件早預警更高海嘯卻被壓下；挑戰者號則因O型環低溫失效，諾貝爾物理學家Richard Feynman不理會「只評估、不調查」的指示，當眾用冰水演示橡膠變硬，並堅持把意見寫進報告附錄。

每次災難都出現「搜尋者」與「阻擋者」的對抗。搜尋者是記者、獨立專家、吹哨人、受害者家屬；阻擋者則是當事機構與監管者圍成一圈。最終，工程與製藥界慣用的CAPA流程——發現問題、調查、確認根本原因、改正、預防——仍能勉強走完，推動制度改革。

新冠疫情害死了全球約 1,500 萬人，還造成快 45 兆美元的經濟損失。不過對於病毒到底哪裡來，Gurley 並沒有急著選邊站，他只是強調「根本原因到現在都還沒找到」。他呼籲大家，應該去支持那些努力尋找真相的人，而不是整天只想著要算帳、找人背鍋。因為「想做出成功的技術，就得把事實放在公關之前，畢竟大自然可沒那麼好騙」。

回看2025年11月26日大埔宏福苑五級大火，奪去168條性命，是香港近年最慘重火災。跨部門的初步調查指出，起火極可能由未熄煙頭引燃平台堆積的可燃物，火勢因「煙囪效應」、非阻燃棚網、發泡膠板、火警系統失靈等因素迅速蔓延。獨立委員會聽證會仍在進行，刑事調查亦有多人被控。事件暴露維修工程監管漏洞、物料把關失效、多方疏忽甚至可能涉及欺瞞。

宏福苑與Gurley列舉的災難何其相似：事前有居民投訴、工人在地盤吸煙紀錄、棚網阻燃標準爭議，卻未及時制止。制度本應有多重把關，卻在「專業」與「效率」的名義下鬆懈。真正可怕的，不是單一煙頭，而是系統性忽視預兆、過度信任既有程序。

更值得深思的是制度本身。居屋是公共政策產物，不少宏福苑單位尚未向政府補地價，理論上政府仍有相當程度的責任與影響力。然而，最有經驗、最有能力的房屋委員會，卻對大廈維修袖手旁觀，任由業主立案法團與承辦商主導。這與新加坡對待組屋的態度完全相反——新加坡房屋發展局主動介入維修、嚴格把關物料。香港這種制度上的問題，確有必要檢討。

香港要避免悲劇重演，必須借鏡這些案例。獨立調查不能流於形式，須確保專家真正獨立、文件充分公開、記者與民間力量有空間監察。更重要的是，社會要鼓勵「搜尋者」，而不是把提問本身標籤為麻煩。

Gurley結尾引用相傳柏拉圖的話：「我們可以輕易原諒一個害怕黑暗的孩子。人生真正的悲劇，是成年人害怕光明。」宏福苑大火的調查報告，或許就是香港面對光明的時刻，冀報告能徹底找出原因，引導制度改革，避免災難重演。