醫療事故｜屯門醫院七旬翁「通波仔」期間不治　手術過程有氣泡入血管

屯門醫院發生醫療事故。一名75歲老翁在接受「通波仔」手術期間有氣泡進入血管，醫護人員經臨床評估後繼續進行手術，惟相隔約半小時再次發現血管有氣泡，病人隨後心跳減慢及血壓驟降，情況持續惡化並於同日離世。

一名患有慢阻肺病及高血脂等長期病患的75歲男病人，上周三因慢阻肺病情況惡化入住屯門醫院內科及老人科病房，其後因急性冠心病引發心肌梗塞，周一獲安排接受俗稱「通波仔」手術的經皮冠狀動脈介入治療。屯門醫院發言人指，手術期間病人的冠狀動脈造影顯示有氣泡出現，醫護人員立即檢查血壓監測裝置等連接設備，未發現異常，病人當時情況穩定，經臨床評估後繼續進行手術。

一導管末端螺旋嘴接口現異常

不過，醫護人員約30分鐘後再次發現病人的冠狀動脈出現氣泡，病人隨後心跳減慢及血壓驟降。醫護人員隨即為病人急救，惟病人情況持續惡化，並於同日離世。一般而言，用於「通波仔」手術的各條導管、接口等設備應為完全密封，以防止微小氣泡進入血管，惟醫護人員初步檢視手術流程及檢查手術設備後，發現其中一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常，消息指為喉管彎曲。

屯門醫院對病人離世感到非常難過，已與病人家屬會面，詳細解釋事件及致以深切慰問，會與家屬保持溝通及提供適切協助。院方會成立根源分析委員會作詳細調查，由瑪麗醫院內科副部門主管陳穎思擔任主席，調查涵蓋相關設備、程序流程、操作，以及其他可能與事件相關之因素，8周內完成報告並提出改善建議。院方已透過早期事故通報系統向醫管局總辦事處通報事件，以及通報相關設備的供應商及衞生署跟進，個案已轉交死因裁判官跟進。

涉事壓力監測套件負責人正通知停用

衞生署回覆《am730》查詢表示，周三接獲醫管局呈報這宗醫療器械醫療事件，根據醫管局提供的初步資料，當局懷疑事件與手術期間使用的一件壓力監測套件有關。署方收到呈報後，已即時聯絡有關醫療器械的本地負責人了解，並要求就事件展開調查及提交報告，目前仍在調查中。為審慎起見，器械本地負責人正通知所有使用者暫停使用受影響批次產品，衞生署亦已於醫療器械科網頁發出特別警示和通知持份者，又指涉事套件已在衞生署醫療器械行政管理制度下表列，過去3年沒有安全警示或不良事件。

據醫療器械科網頁，涉事醫療器械由美國醫療設備公司愛德華生命科學生產，型號PX260，批次編號為66851610。