2025-05-06 18:06:00

明愛七旬翁遭「餵錯餐」鯁喉亡　調查報告指醫護對有關術語有不同解讀

明愛醫院今年3月發生「餵錯餐」醫療事故，一名75歲男病人懷疑被錯餵正常餐導致「鯁喉」，其後搶救無效死亡。根源分析委員會提交調查報告，認為今次事件的根本原因是醫護人員對飲食指示的術語有不同解讀，建議統一對有關術語的解讀，並就此與醫護人員溝通。

死者有高血壓及認知障礙症病史、缺乏溝通能力，今年2月28日因腹部脹痛及無法排便而入院。病人自2月起由進食碎餐改為糊餐，因應病人情況好轉，他於3月2日由禁食轉為流質飲食。3月3日，醫生的醫囑將其飲食指示改為DAT（即可耐受飲食的英文術語），計劃讓病人恢復日常可進食的膳食，而護士將有關術語理解為正餐。病人被餵食期間鯁喉，經搶救後不治，於同日下午離世。
　　
根源分析委員會認為事件亦涉及多項因素，包括醫護人員在釐清飲食指示方面缺乏溝通；部分電子系統內的標準膳食種類包含可耐受飲食的英文術語，可能導致醫護人員認為有關指示屬於特定的膳食種類。此外，有關術語在部分護理教學教材內的意思等同正餐，這可能導致在日常臨床實踐中出現不同的理解。

可耐受飲食不是標準選項

委員會亦發現，在使用電子床頭顯示板的系統中，可耐受飲食不是一個標準選項，然而醫護人員卻可輸入有關術語，導致為病人選擇膳食上出現不同的解讀。另外，醫院亦沒有一套標準化的流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。
　　
委員會建議統一對可耐受飲食術語的解讀，並就此與醫護人員溝通；在所有表格及電子系統內移除可耐受飲食的膳食種類選項，以消除歧義；改善由病人評估、溝通以至提供膳食方面的膳食管理流程；統一膳食管理系統與電子床頭顯示板系統內膳食選項，並改善相關系統的介面，令資料能即時同步，減低誤解飲食指令的風險。

醫院管理局已統一對可耐受飲食術語的定義，將其明確定義為一種按病人可耐受程度、喜好及醫療狀況，並經專業評估後制定的飲食方式。而此術語不代表任何特定的餐飲質類。明愛醫院會加強醫護人員培訓，以確保他們正確理解有關術語的定義，並在日常實踐中有效執行。明愛醫院已與家屬會面，解釋報告內容，並再次向家屬致以深切慰問，會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。