悲劇是一連串互相遮掩，然後呢？

根據宏福苑大火聽證會至今揭露的資料，「一連串互相遮掩」對往後避免同類型悲劇有甚麼啟示？

3個多月前，我在《罕見悲劇由一個煙頭說起》說過：天災或人禍，罕見往往是由一連串或然率低的天災或人禍同時發生而造成。師傅又中，宏福苑大火獨立委員會首場聽證會舉行之後，有居民指許多資訊令人譁然，「原來這麼多東西都是假的」、是「一連串互相遮掩」。換句話，這位居民同意悲劇是一連串人禍同時發生而造成。期待獨立委員會在追究責任方面繼續努力，向前看的經濟學過先賣個關子，人工智能又怎樣看？Grok有以下啟示：

「宏福苑大火獨立委員會聽證會揭露，這場造成168死79傷的慘劇源於一連串互相遮掩：承建商宏業用非阻燃棚網及易燃發泡膠、提交假證書與剪輯測試片段(燒10秒後吹熄仍過關)；顧問鴻毅疑篡改報告助低價中標；房屋局ICU巡查前預告讓『做手腳』、勞工處16次吸煙投訴均『未能成立』、消防處批准消防系統長期停用無實地覆檢，各部門互相推卸『不是我範疇』，形成假證、假巡查、假申報、假監管的包庇鏈……人禍根源在制度容許隱瞞與責任真空。要杜絕同類悲劇，必須強制無預告突擊巡查+第三方獨立驗證、建中央數碼平台即時核查證書、設單一投訴窗口禁推卸、刑事化造假隱瞞並永久除牌、強制物料阻燃標準與居民知情權、引入實時科技監測消防系統，並從『求其』轉向『零容忍』問責文化。只有讓隱瞞成本遠高於合規，這類慘劇才不會重演。」

第三方獨立驗證、建中央數碼平台即時核查證等，原則上的我是同意的。至於「零容忍」的問責文化，以至強制這樣那樣，我希望監管改革要考慮成本效益。所謂的「瑞士芝士模型」(Swiss Cheese Model)，就是把系統防護想像為成多片瑞士芝士疊在一起，每片芝士代表系統的一層保護，但每片芝士都有隨機的孔洞(潛在失效點)，而這些孔洞各自以小概率獨立發生，系統失效只有在一連串有相關芝士片的孔洞同時完美對齊時才會發生。根據這個模型，防止系統失效的最好方法，是永遠不要讓所有孔洞排成一直線。僅依賴單一「完美」障壁既無效率且危險——瑞士芝士模型說明多重重疊的防禦才是聰明且可擴展的解決方案。

換句話，悲劇並非單一錯誤造成，而是多層防護同時出現漏洞(孔洞對齊)，讓危害穿透所有防線。從成本效益角度看，執行上一連串「零容忍」的問責文化即使未算不切實際，亦難免成本過高。如何防止所有孔洞排成一直線，其實是需要一連串的天災或人禍為非關聯的獨立事件。圍標的可恨之處，就是因為圍標集團的私利往往把大部分孔洞排成一直線。要避免同類型悲劇再次發生，社會各界一方面各盡所能把不同層面的孔洞縮少，另一方面就是要透過反圍標避免這些孔洞排成一直線。