明愛醫院管理層在該宗醫療事故後交代事件。(資料圖片／鍾式明攝)
明愛醫院去年發生嚴重醫療事故，一名79歲男病人被轉送深切治療部期間，氧氣樽氣閥沒有開啟，病人其後死亡。明愛醫院一個委員會調查事故後，認為過程有多個因素同時出現，包括負責準備監測儀器設備及氧氣樽的人員角色與責任不清、涉事型號氧氣樽或產生聲音誤導醫護人員等，建議明確劃分運送危殆病人過程的角色，以及向醫管局總部反映該型號氧氣樽的潛在問題等。
調查指離開病房前臨床交接不足
一名79歲男病人去年11月底入住明愛醫院眼科病房準備接受預約手術，其後懷疑出現急性腸阻塞及細菌入血，情況持續惡化，轉送深切治療部接受進一步治療期間，病人使用的氧氣樽氣閥未有開啟，醫護人員發現後隨即為其安排合適氧氣供應。病人其後情況轉差，搶救後離世。
明愛醫院事後公布事件，以及成立根源分析委員會調查成因，認為醫療事故有多個因素同時出現，包括在運送危殆病人前，負責準備監測儀器設備及氧氣樽的人員角色與責任不清晰，部分準備工作由其他醫護人員協助，亦有醫護人員僅在出發前才加入協助運送病人，導致離開病房前的臨床交接工作不足。
涉事病房職重溫培訓不足
院方委員會調查又認為，涉事型號氧氣樽的氣閥和氧氣流量調節閥之間有可能出現潛在空間，即使氧氣閥關閉，惟開啟氧氣流量調節閥時，殘留在潛在空間的氧氣可能會產生氣流聲音誤導醫護人員。此外，由於涉事病房不常運送危殆病人，調查指相關在職重溫培訓亦不足夠。
根源分析委員會向明愛醫院提出多項改善建議，包括加強向需要用氧氣樽和參與運送危殆病人的醫護人員，提供在職重溫培訓，亦應明確劃分醫護人員在準備階段和運送危殆病人過程的角色、出發前應檢視病人情況，並在適當情況下諮詢深切治療部等有經驗的團隊，運送期間應填寫表格和檢查清單，做好臨床交接和文件記錄程序等。
明愛醫院會落實委員會建議
至於氧氣樽方面，委員會建議就該型號氧氣樽設計和使用上存有的潛在問題，向醫管局總辦事處質素及安全部反映意見，醫院部門同時應確保在氧氣樽存放地點，張貼使用氧氣樽的海報，以及在每支氧氣樽上掛上提示卡。
明愛醫院表示，會落實執行有關建議，提升醫護人員對運送危殆病人程序的安全，並已與死者家屬會面解釋報告內容，又再次就事件致歉及致以深切慰問，醫院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。