兒童醫院男童心臟驟停護士離床邊工作無交接面臨紀律行動

一名6歲男童因自身罕見疾病，於去年12月24日入住香港兒童醫院，並於今年3月25日接受一項全身麻醉的介入程序，術後按計劃轉往兒童深切治療部接受呼吸機支援治療，但翌日(26日)被發現心臟驟停，醫護人員急救時發現病人氣管插管的連接頭脫離，遂隨即重新接駁喉管。經急救後，病人於早上7時36分回復心跳。院方事後檢視病人的臨床監察儀器紀錄，顯示病人在早上7時20分開始心臟驟停。

香港兒童醫院表示，非常重視事件，已於3月28日公布事件，並成立根源分析委員會詳細調查事件，總結事件是由於負責照顧該名病人的護士離開病人床邊，進行核對藥物工作，但離開前沒有與其他護士臨床交接，護士當時所在的位置亦超出醫療儀器及監察儀警報的可聽範圍；及兒童深切治療部的病人安全措施，包括醫療儀器及監察儀警報的音量設定標準、臨床交接及指定護士夥伴協作等安排有欠完善，未能顧及職員出現「警報疲勞」現象。

建議制定清晰內部政策

根源分析委員會建議，制定清晰內部政策，明確界定兒童深切治療部護士的核心工作範圍、臨床交接安排，及指定護士夥伴制度，確保護士離開照顧的病人床邊前，必須互補崗位及正式交接；確保護士在接更後的指定時間內完成病人情況評估及臨床記錄；加強全體員工的警報管理培訓，以妥善應對警報，及減少「警報疲勞」；加強定期檢查床邊及中央監察儀，確保警報音量清晰可聽，以及顯示功能運作正常；提供優化醫療團隊管理訓練，改善職員之間的合作、溝通及臨床決策，從而提升病人安全。

香港兒童醫院接納報告建議，已開始推行各項重要改善措施，亦已向病人家長解釋報告內容，並向他們衷心致歉。院方會與他們保持密切溝通，提供一切所需協助。病人目前仍然於兒童深切治療部留醫，情況嚴重。醫療團隊會繼續緊密監察其臨床情況，提供適切治療。院方亦正按既定人力資源政策對相關員工作出跟進，包括在需要時採取適當紀律行動。