醫療事故

大家可能會覺得，久不久就會有些醫療事故的新聞，總好像是沒完沒了的，那是否代表醫院很危險？

筆者記得在九十年代初當見習醫生時，病房長期迫爆，連走廊也滿布帆布床，抽血時拿著病人的標籤貼紙，在病床中左穿右插，替病人進行抽血輸血等程序；為提升效率，經常會幫多名病人連環抽血。太忙總會有錯，調亂了病人標籤而引致輸錯血的醫療事故，便曾不幸發生。

當出現醫療事故，矛頭必定指先向相關的醫護人員，指責他為何會這麼疏忽，那麼重要的事情也出錯。甚至會有意見認為，要重罰這些「粗心大意」的醫護，以收「殺一儆百」的效果，好使其他醫護警惕，不要再出錯！

但全球的經驗是，類似的醫療事故並不會因「懲罰」而消失；人為因素只是醫療事故出現的其中一環。世界衛生組織研究顯示，80%以上的醫療錯誤與系統漏洞有關，而非單純個人能力問題。透過系統性改進，許多事故是可預防的。

醫院管理層當然也明白這道理，並沒有把系統性的問題隱瞞，反而是積極面對，作出一連串系統及流程上的改善：包括雙重身份確認，在輸血前，要求兩名醫護人員確認患者身份和血型，以減少人為錯誤；引入條碼掃描系統，用於核對患者和輸血製品的資料；制訂詳細的輸血標準操作程序，確保每個步驟均有明確指導，並進行定期審核；並強調在輸血前必須進行多重檢查，包括血型匹配和交叉配對。

其原則是，「我們不能將安全寄託於聖人，而應設計讓凡人都能安全運作的系統。」經過多年來不斷改善，現時輸錯血的事故已極為罕見。

這有賴於一個透明的制度和監測系統，公眾才能得知這些醫療事故的存在，而透過實事求是的分析和改進，醫院就能變得愈來愈安全。